Αρχική / Χειρουργική θεραπεία διαβήτη τύπου 2
Η χειρουργική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου II.
Σε πρώτη ανάγνωση μπορεί να ακούγεται περίεργο. Τόσο οι ασθενείς, όσο και οι γιατροί έχουμε συνηθίσει να θεωρούμε το σακχαρώδη δια βήτη μια πάθηση που αντιμετωπίζεται στα αρχικά στάδια με τη λήψη αντιδιαβητικών χαπιών, ενώ σε προχωρημένες καταστάσεις με τη λήψη ινσουλίνης. Η πλήρης ίαση της νόσου ή η βελτίωση της αποτέλεσε ένα παράπλευρο εύρημα της χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας.
Αρχικά, πριν περίπου 40 χρόνια, είχε διαπιστωθεί ότι διαβητικοί ασθενείς που υποβάλλονταν σε επέμβαση γαστρεκτομής για την αντιμετώπιση γαστρικού έλκους, μετεγχειρητικά παρουσίαζαν βελτίωση του διαβήτη. Εκείνη την εποχή δεν δόθηκε η δέουσα σημασία σε αυτό το εύρημα. Στις αρχές της δεκαετίας του 80 το εύρημα αυτό ξαναήρθε στην επιφάνεια, αυτή τη φορά μέσω της επέμβασης της γαστρικής παράκαμψης για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Έπρεπε να περάσουν 16 χρόνια για να ανακοινωθεί το 1997, τεκμηριωμένα πλέον, ότι η βαριατρική χειρουργική προκαλεί ίαση του διαβήτη στο 83% των περιπτώσεων και μειώνει το ποσοστό θανάτων από το 4.5% στο 1% σε σχέση με παχύσαρκους διαβητικούς ασθενείς που επέλεξαν να μη χειρουργηθούν.
Με βάση τα ευρήματα αυτά και άλλοι ερευνητές, κάνοντας ανασκόπηση της εμπειρίας τους, παρουσίασαν παρόμοια αποτελέσματα. Έτσι το Μάρτιο 2007 συγκεντρώθηκαν στη Ρώμη 50 ειδικοί από όλο τον κόσμο και καθόρισαν τις κατευθυντήριες οδηγίες σε ότι αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ. Με αυτό τον τρόπο, κάτι που διαπιστώθηκε σχεδόν τυχαία, μπήκε στη διαδικασία της σωστής επιστημονικής μεθοδολογίας προκειμένου να γνωρίζουμε όλοι, ότι αυτό που προσφέρεται για την αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη είναι ασφαλές και αποτελεσματικό.
Στη συνέχεια, αναλύοντας περαιτέρω όλο και περισσότερα ευρήματα από διάφορα κέντρα βαριατρικής χειρουργικής, διαπιστώθηκε ότι η βελτίωση της εικόνας του διαβήτη εξαρτώνταν από το είδος της βαριατρικής επέμβασης. Ασθενείς που υποβάλλονταν σε επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης παρουσίαζαν άμεση βελτίωση του διαβήτη και διέκοπταν είτε αμέσως, είτε μετά από λίγο τη φαρμακευτική αγωγή τους αφού ήδη τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα τους είχαν αποκατασταθεί πλήρως. Η βελτίωση δηλαδή που παρουσίαζαν δεν εξαρτώνταν από την απώλεια βάρους, αλλά οφείλονταν στις μεταβολικές και ορμονολογικές αλλαγές που προκαλούσε άμεσα η ίδια η επέμβαση. Αντίθετα, σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε περιοριστικού τύπου επεμβάσεις(γαστρικός δακτύλιος, γαστρικό μανίκι) η βελτίωση συνδέονταν αποκλειστικά και μόνο με την απώλεια βάρους και σε περίπτωση επανάκτησης του απολεσθέντος βάρους παρουσίαζαν επανεμφάνιση του διαβήτη. Επιπλέον οι επεμβάσεις αυτές δεν ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματικές σε ασθενείς που είχαν ευρήματα μεταβολικού συνδρόμου, δηλαδή που μαζί με το διαβήτη παρουσίαζαν κεντρικού τύπου παχυσαρκία, υψηλή χοληστερίνη, τριγλυκερίδια, υπέρταση ή πολυκυστικές ωοθήκες.
Με βάση αυτά τα πολύ ενθαρρυντικά ευρήματα από παχύσαρκους διαβητικούς ασθενείς, αρκετοί ερευνητές άρχισαν να παρουσιάζουν αποτελέσματα από διαβητικούς υπέρβαρους, δηλαδή ασθενείς με Δείκτη Μάζας Σώματος(ΒΜΙ) 30-35. Τα ευρήματα ήταν εξίσου ενθαρρυντικά και έτσι το 2010 σε σύνοδο που έγινε στη Νέα Υόρκη αποφασίστηκε ότι ο διαβήτης σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά. Αυτό όμως πρέπει να γίνεται υπό προϋποθέσεις, δηλαδή να έχουν αποτύχει προηγούμενες συντηρητικές μέθοδοι απώλειας βάρους ή διατήρησης της απώλειας βάρους και παρά τη συνιστώμενη φαρμακευτική αγωγή τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης εξακολουθούν να είναι υψηλότερα του 7%. Η ένδειξη γίνεται περισσότερο επιτακτική αν οι διαβητικοί αυτής της κατηγορίας παρουσιάζουν συνεχή αύξηση του βάρους και ιδιαίτερα αν αυτό συνοδεύεται από υψηλά επίπεδα χοληστερίνης, τριγλυκεριδίων, υπέρταση και άπνοια αποφρακτικού τύπου.
Για την επιτυχή εξέλιξη της χειρουργικής αντιμετώπισης του διαβήτη δυο πράγματα είναι σημαντικά. Το πρώτο είναι πότε πρέπει να χειρουργηθεί ένας διαβητικός και το δεύτερο ποια επέμβαση μας εγγυάται καλύτερα αποτελέσματα και περισσότερη ασφάλεια. Όλοι οι ερευνητές συμφωνούν ότι σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται με χάπια και η διάρκεια της νόσου είναι μικρότερη των 5 ετών η βελτίωση είναι άμεση. Σε περίπτωση που για την αντιμετώπιση της νόσου χρειάστηκε να υποβληθούν σε αγωγή με ινσουλίνη πρέπει οπωσδήποτε να γνωρίζουμε τα επίπεδα του πεπτιδίου C. Τα επίπεδα πρέπει να είναι μεγαλύτερα του 0.5-1ng/ml(όσο μεγαλύτερα είναι τόσο πιο άμεση είναι η βελτίωση της εικόνας του διαβήτη). Η τιμή αυτή είναι ένας δείκτης ότι υπάρχει ικανοποιητικό απόθεμα β-κυττάρων στο πάγκρεας που μπορούν να λειτουργήσουν και να παράγουν ινσουλίνη μετά τη βαριατρική επέμβαση. Σημειωτέον ότι μετά τη βαριατρική επέμβαση βελτιώνονται τα συμπτώματα της διαβητικής νευροπάθειας, ενώ σταματά η περαιτέρω εξέλιξη άλλων επιπλοκών του διαβήτη όπως νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, περιφερική αγγειοπάθεια.
Σε ότι αφορά την επέμβαση ο χειρουργός παχυσαρκίας με βάση τα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς θα πρέπει να επιλέξει την καταλληλότερη και ασφαλέστερη επέμβαση. Από τις περιοριστικού τύπου επεμβάσεις η ασφαλέστερη με τις λιγότερες επιπλοκές είναι ο γαστρικός δακτύλιος. Όμως όπως διαπιστώθηκε και από πρόσφατη επιστημονική ανακοίνωση(Diabetologia, 2014 57:463-8) η αποτελεσματικότητα του περιορίζεται μόνο σε ασθενείς που είναι σε προδιαβητική κατάσταση ή σε εκείνους που η νόσος έχει διάρκεια μικρότερη των 2 ετών.
Από τις επεμβάσεις τύπου γαστρικής παράκαμψης εκείνη που κερδίζει συνεχώς έδαφος τα τελευταία χρόνια είναι η γαστρική παράκαμψη μιας αναστόμωσης(μίνι γαστρική παράκαμψη, Ω-γαστρική παράκαμψη)(σχ 1). Περίπου 15 χρόνια μετά την πρώτη παρουσίαση της είναι εξακριβωμένο πλέον ότι παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές σε σχέση με άλλες παρόμοιες επεμβάσεις και ακόμη τα αποτελέσματα της φαίνεται πως αντέχουν καλύτερα στη διάρκεια του χρόνου. Επίσης ένα επιπλέον σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι είναι αναστρέψιμη ή και μετατρέψιμη σε άλλους τύπος γαστρικής παράκαμψης αν παραστεί ανάγκη.
Σχ. 1 Γαστρική παράκαμψη μιας αναστόμωσης
Συχνές ερωτήσεις για τη χειρουργική αντιμετώπιση του σ. διαβήτη σε παχύσαρκους ή υπέρβαρους
1. Σε τι διαφέρει η χειρουργική αντιμετώπιση από την κλασική αντιμετώπιση με φάρμακα ή ινσουλίνη όσον αφορά τις επιπλοκές της νόσου;
Η χειρουργική αντιμετώπιση όχι μόνο προκαλεί ίαση του διαβήτη σε σημαντικό ποσοστό ασθενών, αλλά επιπλέον βελτιώνει πολλές από τις επιπλοκές του διαβήτη. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι οι υπογλυκαιμίες. Οι διαβητικοί συχνά βρίσκονται στη δυσάρεστη θέση να αντιμετωπίσουν τις συνέπειες της υπογλυκαιμίας. Επιπλέον η υπογλυκαιμία μπορεί να περιορίσει διάφορες δραστηριότητες όπως η οδήγηση, η συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες και η εργασία. Με τη χειρουργική αντιμετώπιση οι υπογλυκαιμίες κυριολεκτικά εξαφανίζονται. Άλλες επιπλοκές όπως η νευροπάθεια παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση, ενώ επιπλοκές όπως νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, περιφερική αγγειοπάθεια σταματούν να εξελίσσονται. Με τον κλασικό τρόπο αντιμετώπισης του διαβήτη οι επιπλοκές εξελίσσονται διαρκώς παρά τη συνεχή λήψη φαρμάκων ή τις ενέσεις ινσουλίνης. Η χειρουργική αντιμετώπιση βελτιώνοντας την εξέλιξη των επιπλοκών του διαβήτη, βελτιώνει την ποιότητα ζωής των διαβητικών αλλά επιπλέον επιμηκύνει και τη ζωή τους.
2. Πότε χρειάζεται να χειρουργηθεί κάποιος που πάσχει από διαβήτη;
Όσο το γρηγορότερο τόσο καλύτερα. Διαβητικοί που παίρνουν χάπια αργά ή γρήγορα θα καταλήξουν να χρειάζονται ινσουλίνη. Αν η χειρουργική αντιμετώπιση γίνει στη φάση που οι ασθενείς παίρνουν μόνο χάπια τότε η ίαση του διαβήτη είναι περίπου 100%. Αφήνοντας τη νόσο να εξελίσσεται επί έτη εξαντλούμε τη λειτουργία του παγκρέατος και επιπλέον εγκαθίστανται οι επιπλοκές της νόσου. Από τη στιγμή που εγκατασταθούν οι επιπλοκές, δεν υποστρέφονται. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η αγγειοπάθεια των στεφανιαίων αγγείων της καρδιάς. Όταν μπαίνει η διάγνωση του διαβήτη η αγγειοπάθεια έχει ήδη εγκατασταθεί και στη συνέχεια όσο ο ασθενής παίρνει χάπια εξελίσσεται διαρκώς. Αν καθυστερήσουμε τη χειρουργική επέμβαση θα έχουμε μετά την επέμβαση έναν ασθενή με πολύ καλό έλεγχο του σακχάρου που όμως θα κινδυνεύει από έμφραγμα του μυοκαρδίου.
3. Τι γίνεται με τα άλλα προβλήματα που συνήθως συνυπάρχουν με το διαβήτη όπως χοληστερίνη, υπέρταση, ουρικό οξύ; Βελτιώνονται στον ίδιο βαθμό;
Η απάντηση και εδώ είναι ναι. Όσο και αν προκαλεί έκπληξη αυτή είναι η πραγματικότητα. Ισχύει ότι και για το διαβήτη. Όσο γρηγορότερα τόσο καλύτερα. Αν ο ασθενής παίρνει μόνο χάπια το αποτέλεσμα είναι άμεσο και σε μερικές περιπτώσεις η βελτίωση εμφανίζεται πριν τη βελτίωση του διαβήτη. Όσο λιγότερα χρόνια είναι σε ινσουλίνη τόσο καλύτερο είναι το αποτέλεσμα.
4. Ποια χειρουργική επέμβαση;
Θα πρέπει να επιλεγεί μια επέμβαση ασφαλής και αποτελεσματική. Στα αρχικά στάδια της νόσου(προδιαβητική κατάσταση, διάρκεια νόσου μικρότερη των 2 ετών και αντιμετώπιση μόνο με χάπια) ο γαστρικός δακτύλιος είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός και ασφαλής(Diabetologia, 2014 57:463-8). Επέρχεται ίαση της νόσου σε ποσοστό περίπου 75% των ασθενών. Σε περίπτωση όμως που η νόσος έχει μεγαλύτερη διάρκεια ή έχει προστεθεί ινσουλίνη στην αγωγή ή ακόμη συνυπάρχουν και άλλες παθήσεις όπως υπέρταση, αυξημένες τιμές χοληστερίνης και τριγλυκεριδίων, άπνοια, διαταραχές του κύκλου, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση τότε είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζεται με γαστρική παράκαμψη μίας αναστόμωσης. Με τη γαστρική παράκαμψη ίαση της νόσου επιτυγχάνεται στο 80% των ασθενών και στο υπόλοιπο 20% επέρχεται σημαντικού βαθμού βελτίωση. Σε ότι αφορά την ασφάλεια της επέμβασης είναι ασφαλέστερη τόσο από το γαστρικό μανίκι, όσο και από την κλασική γαστρική παράκαμψη τύπου RYGB.
5. Με ποιον τρόπο η γαστρική παράκαμψη μίας αναστόμωσης επιτυγχάνει το επιθυμητό αποτέλεσμα;
Η βελτίωση της κλινικής εικόνας του διαβήτη επιτυγχάνεται αφενός μεν με την απώλεια βάρους αφετέρου δε με τις ορμονολογικές μεταβολές που προκαλεί η παράκαμψη. Η απώλεια βάρους έχει σαν συνέπεια να μειωθεί η αντίσταση στην ινσουλίνη και οι ορμονολογικές μεταβολές προκαλούν βελτίωση της λειτουργίας των β-κυττάρων του παγκρέατος. Επειδή δε οι ορμονολογικές μεταβολές επέρχονται αμέσως μετά την επέμβαση, η βελτίωση της εικόνας του διαβήτη είναι ανεξάρτητη από την απώλεια βάρους.
6. Τι κινδύνους έχει η επέμβαση της γαστρικής παράκαμψης;
Είναι μία επέμβαση που γίνεται λαπαροσκοπικά, διαρκεί περίπου 1.5-2 ώρες και 48 ώρες μετά την επέμβαση ο ασθενής εξέρχεται της κλινικής. Οι κίνδυνοι που υπάρχουν είναι οι ίδιοι κίνδυνοι όπως σε κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση(αιμορραγία). Είναι λιγότεροι σε σχέση με την επέμβαση γαστρικό μανίκι και γαστρική παράκαμψη τύπου RYGB. Μετά την επέμβαση απαιτείται μία περίοδος προσαρμογής στη νέα κατάσταση που έχει δημιουργηθεί στο γαστρεντερικό σωλήνα δηλ. στο στομάχι και στο λεπτό έντερο. Χρειάζεται προσοχή στον τρόπο διατροφής και περιορισμός της ποσότητας. Ο χρόνος προσαρμογής είναι περίπου 3 μήνες. Το χρονικό αυτό διάστημα θεωρείται αμελητέο για τους διαβητικούς. Οι διαβητικοί στην προσπάθεια τους να ελέγξουν το σάκχαρό τους ήταν επί έτη σε διαδικασία περιορισμού και νηστείας. Η πιθανότητα απώλειας βάρους πέραν του επιθυμητού, με την τεχνική της γαστρικής παράκαμψης μίας αναστόμωσης, περιορίζεται δεδομένου ότι προσαρμόζεται στις συνθήκες του κάθε ασθενή.
7. Μπορεί οποιοσδήποτε διαβητικός να χειρουργηθεί;
Κατ’ αρχήν κάθε ασθενής που πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και έχει ΔΜΣ(ΒΜΙ) μεγαλύτερο του 30(δηλ παραπανίσιο βάρος 15-20 kg ή και περισσότερο) είναι υποψήφιος για την επέμβαση. Ασθενείς οι οποίοι παίρνουν χάπια για τον έλεγχο του σακχάρου διακόπτουν τελείως την αγωγή τους μετά την επέμβαση. Αν στην αγωγή τους έχει προστεθεί ινσουλίνη το ποσοστό ίασης πλησιάζει το 70-80% και οι υπόλοιποι θα χρειαστεί να λαμβάνουν 1 χάπι για τον πλήρη έλεγχο του σακχάρου. Η επέμβαση έχει γίνει και σε ασθενείς με ΔΜΣ(ΒΜΙ)<30. Κατά τη διάρκεια του 1ου έτους παρουσιάστηκε βελτίωση της εικόνας του διαβήτη, στη συνέχεια όμως η νόσος υποτροπίασε. Δεν υπάρχει ακόμη σαφής απάντηση για ποιο λόγο η νόσος υποτροπιάζει και αυτό το ερώτημα αποτελεί αντικείμενο εντατικής μελέτης.
Σε ότι αφορά ασθενείς με Διαβήτη τ. Ι, αν και θεωρητικά δεν είναι υποψήφιοι για την επέμβαση αυτή, η επέμβαση πέτυχε να μειώσει κατά πολύ τις ανάγκες σε ινσουλίνη και οι ασθενείς αυτοί καταφέρνουν να ελέγχουν τα επίπεδα σακχάρου με μία μόνο δόση ινσουλίνης, από 3 ή περισσότερες που χρειάζονταν πριν την επέμβαση.
8. Πόσο καιρός χρειάζεται από την επέμβαση για να βελτιωθεί η εικόνα του διαβήτη;
Σε ασθενείς που η διάρκεια του διαβήτη είναι μικρότερη των 10 ετών και σε αυτούς που παίρνουν ινσουλίνη μικρότερη των 5 ετών η βελτίωση είναι άμεση. Στη 2η ομάδα, σ’ αυτούς που παίρνουν ινσουλίνη, απαραίτητη προϋπόθεση είναι τα επίπεδα του πεπτιδίου C να είναι μεγαλύτερα του 0.5 ng/ml(όσο μεγαλύτερο τόσο καλύτερα). Ασθενείς με ιστορικό διαβήτη 20 ετών ή ιστορικό λήψης ινσουλίνης 15 ετών, η επέμβαση θα βελτιώσει τα συνοδευτικά νοσήματα(υπέρταση, χοληστερίνη) και ίσως χρειαστεί να παίρνουν 1 χάπι για τη ρύθμιση του διαβήτη.
9. Τι γνώμη έχουν οι ενδοκρινολόγοι για τη χειρουργική αντιμετώπιση του διαβήτη;
Σε γενικές γραμμές περιμένουν περισσότερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα που θα επιβεβαιώσουν αυτό που ήδη γνωρίζουμε εδώ και 15-20 χρόνια. Είναι αλήθεια ότι η μεγάλη πλειοψηφία αντιμετωπίζει ακόμη με σκεπτικισμό το όλο ζήτημα. Υπάρχουν βέβαια και άλλοι ενδοκρινολόγοι οι οποίοι πιστεύουν ότι οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για τη χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου, τα αποτελέσματα της και να αποφασίζουν οι ίδιοι οι ασθενείς για την υγεία τους και τη ζωή τους. Η άποψη αυτή μας βρίσκει περισσότερο σύμφωνους γι αυτό και πιστεύουμε ότι πρέπει να διαδοθεί αυτός ο τρόπος αντιμετώπισης του διαβήτη, τόσο ανάμεσα στους γιατρούς, όσο και ανάμεσα στους διαβητικούς ασθενείς.
MEDIA
DIGITAL MEDIA STUDIO
