Αρχική / Γαστρικό bypass
Γαστρική παράκαμψη μίας αναστόμωσης
Η γαστρική παράκαμψη μιας αναστόμωσης(mini gastric bypass, μινι-γαστρική παράκαμψη, Ω-γαστρική παράκαμψη) άρχισε να εφαρμόζεται για πρώτη φορά το 1997 από τον Robert Rutledge στις Η.Π.Α. O Rutledge ανακοίνωσε για πρώτη φορά τα αποτελέσματα του το 2001. Αρχικά η επέμβαση αντιμετωπίστηκε με σκεπτικισμό και λίγοι χειρουργοί άρχισαν να την εφαρμόζουν(Ταϊβάν, Ισπανία). Προοδευτικά όλο και περισσότεροι χειρουργοί από διάφορα μέρη του κόσμου(Γαλλία, Ιταλία, Λίβανος, ΗΠΑ, Ινδία) άρχισαν να ανακοινώνουν τα αποτελέσματα τους. Αφού διαπιστώθηκε ότι η μέθοδος είναι ασφαλής και αποτελεσματική σε μακροπρόθεσμη βάση, έτυχε πλέον ευρείας αποδοχής και πλέον εφαρμόζεται από πολλούς χειρουργούς.
Τον Οκτώβριο 2012 πραγματοποιήθηκε στο Παρίσι το 1ο Διεθνές Συνέδριο για τη γαστρική παράκαμψη μιας αναστόμωσης με την παρουσία 55 ειδικών από όλο τον κόσμο. Λόγω του μεγάλου ενδιαφέροντος πραγματοποιήθηκε και 2ο Διεθνές Συνέδριο πάλι στο Παρίσι τον Οκτώβριο του 2013 με την παρουσία χειρουργών από 13 διαφορετικές χώρες. Από τους παρόντες χειρουργούς διαπιστώθηκε ότι ο αριθμός των επεμβάσεων που έχουν γίνει μέχρι στιγμής είναι περίπου 16.650(στις δημοσιευμένες ανακοινώσεις ο αριθμός είναι περίπου 6500 ασθενείς)
Τι είναι ακριβώς η επέμβαση;
Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά και διαρκεί κατά μέσο όρο μια και μισή ώρες. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, σε ασθενείς που έχουν προηγηθεί ανοιχτές επεμβάσεις και υπάρχουν πολλές συμφύσεις, η διάρκεια της επέμβασης μπορεί είναι μεγαλύτερη.
Κατά την επέμβαση, όπως φαίνεται και στο σχήμα, δημιουργείται ένας μικρός σωλήνας στο στομάχι μήκους περίπου 15 εκ. Ο σωλήνας αυτός συνδέεται με το τμήμα εκείνο του λεπτού εντέρου που απέχει περίπου 2 μέτρα από το τέλος του δωδεκαδακτύλου. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνονται 2 πράγματα. Πρώτον, ο σωλήνας του στομάχου έχει μικρή χωρητικότητα, γεμίζει γρήγορα και προκαλεί κορεσμό. Με αυτό τον τρόπο ελαττώνουμε την ποσότητα της προσλαμβανόμενης τροφής. Δεύτερον, ο αποκλεισμός 2 μέτρων λεπτού εντέρου από τη διαδικασία της πέψης προκαλεί ελάττωση της απορρόφησης θρεπτικών συστατικών. Η ελαττωμένη πρόσληψη τροφής και στη συνέχεια η ελαττωμένη απορρόφηση θρεπτικών συστατικών μειώνουν τις προσλαμβανόμενες θερμίδες με τελικό αποτέλεσμα την απώλεια βάρους.
Χρειάζονται ειδικές εξετάσεις πριν το χειρουργείο;
Πριν την επέμβαση ο ασθενής χρειάζεται να υποβληθεί σε γαστροσκόπηση, υπερηχογράφημα άνω κοιλίας, σπιρομέτρηση και επίσης θα χρειαστούν κάποιες ειδικές αιματολογικές εξετάσεις ιδιαίτερα αν πρόκειται για διαβητικό ασθενή. Στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου γίνονται ο τυπικός έλεγχος που χρειάζεται σε κάθε χειρουργική επέμβαση.
Χρειάζεται κάποια προετοιμασία πριν το χειρουργείο;
Μια εβδομάδα πριν το χειρουργείο ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε υδρική δίαιτα προκειμένου να χάσει 5-10 κιλά. Είναι πολύ σημαντικό να γίνει αυτή η δίαιτα για να χαθεί σπλαχνικό λίπος. Η απώλεια αυτή από το λεπτό έντερο διευκολύνει πάρα πολύ την αναστόμωση του εντέρου με το στομάχι. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις που η παρουσία υπερβολικής ποσότητας σπλαχνικού λίπους καθιστά την επέμβαση ιδιαίτερα δύσκολη, η επέμβαση διακόπτεται, ο ασθενής υποβάλλεται σε δίαιτα για 2-3 μήνες και στη συνέχεια η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί πολύ ευκολότερα και ασφαλέστερα.
Θεωρείται επικίνδυνη επέμβαση; Tι επιπλοκές μπορεί να έχει;
Όπως κάθε χειρουργική επέμβαση μπορεί να έχει επιπλοκές χωρίς αυτό να σημαίνει ότι είναι επέμβαση υψηλού ρίσκου. Σίγουρα έχει λιγότερες από άλλες επεμβάσεις τύπου γαστρικής παράκαμψης (γαστρική παράκαμψη τύπου RYGB, χολοπαγκρεατική παράκαμψη) ή ακόμη και από το γαστρικό μανίκι. Έχουν αναφερθεί περίπου 1-2 θάνατοι για κάθε 1000 ασθενείς που χειρουργούνται(περίπου ίδιο ποσοστό με το γαστρικό δακτύλιο). Κυρίως οφείλονταν σε μαζική πνευμονική εμβολή, έμφραγμα μυοκαρδίου, βρογχοπνευμονία και λιγότερο σε διαφυγή από την αναστόμωση.
Επιπλοκές που έχουν αναφερθεί αμέσως μετά το χειρουργείο είναι η αιμορραγία(1%), διαφυγή από την αναστόμωση(1%), απόφραξη εντέρου από εσωτερική κήλη(0.15%). Στις περισσότερες περιπτώσεις οι επιπλοκές αυτές έχουν αντιμετωπιστεί συντηρητικά και σε σπάνιες περιπτώσεις χρειάστηκε επανεπέμβαση για να αντιμετωπιστεί η επιπλοκή.
Πόσες ημέρες θα μείνω στην κλινική;
H μέση διάρκεια νοσηλείας είναι περίπου 2-3 ημέρες. Τη 2η ημέρα μετά το χειρουργείο γίνεται μια ακτινογραφία για να ελεγχθεί η περιοχή της αναστόμωσης. Στη συνέχεια χορηγούνται υγρά από το στόμα(νερό, τσάι, χαμομήλι) και εφόσον είναι ανεκτά διακόπτεται η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, αφαιρείται ο σωλήνας παροχέτευσης και ο ασθενής μπορεί να εξέλθει από την κλινική.
Τι τρώω τις πρώτες εβδομάδες;
Την πρώτη εβδομάδα μετά το χειρουργείο ο ασθενής είναι σε υδρική δίαιτα. Τη 2η εβδομάδα αρχίζει να τρώει πολτώδεις τροφές, μαλακής σύστασης και ακολουθεί το ίδιο πρόγραμμα για 3 εβδομάδες. Μετά τη συμπλήρωση του μήνα μπορεί να τρώει οτιδήποτε χρειάζεται μάσηση. Η τροφή θα πρέπει να καταπίνεται καλά μασημένη και αργά γιατί σε διαφορετική περίπτωση μπορεί να προκληθεί πόνος ή αίσθημα βάρους στο επιγάστριο. Μετά του 6 μήνες έχει επέλθει πλήρης προσαρμογή του στομάχου και του εντέρου και οι ασθενείς μπορούν να σιτίζονται χωρίς κάποιον ιδιαίτερο περιορισμό.
Θα χρειαστεί να παίρνω κάποια φάρμακα;
Μετά την έξοδο από την κλινική ασθενής αρχίζει άμεσα να παίρνει omeprazole 40 mgr και sucralfate για διάστημα ενός μήνα. Δυο εβδομάδες μετά την επέμβαση προστίθενται στην αγωγή του χολικά άλατα για την αποφυγή σχηματισμού χολόλιθων, ασβέστιο και πολυβιταμίνες για διάστημα 3 μηνών. Στη συνέχεια δεν υπάρχει ιδιαίτερη ανάγκη για συνεχή, μακροπρόθεσμη λήψη φαρμάκων. Αν παρουσιαστούν προβλήματα όπως αναιμία διορθώνονται με τη λήψη σιδήρου ή φολικού ή βιταμίνης 12.
Πόσο τακτικά πρέπει να βλέπω το γιατρό μετά το χειρουργείο;
Μετρώντας από την ημέρα του χειρουργείου, η 1η επίσκεψη είναι στις 2 εβδομάδες, στις 4 εβδομάδες, στον 1ο μήνα, 3ο μήνα, 6ο μήνα, 12ο, 18ο και 24ο. Στη διάρκεια των επισκέψεων, ιδιαίτερα τους πρώτους μήνες ελέγχεται το βάρος, ο ρυθμός απώλειας, σε τι ποσοστό η απώλεια αφορά λίπος ή μυϊκή μάζα και δίνονται οι κατάλληλες οδηγίες. Η απώλεια βάρους συνήθως επιτυγχάνεται στον 1ο χρόνο και στη συνέχεια διατηρείται. Μετά τα 2 χρόνια καλό θα ήταν να υπάρχει μια ετησία ενημέρωση είτε αυτοπροσώπως είτε με άλλο τρόπο(μέσω email, facebook, κλπ).
Τι προβλήματα μπορεί να έχω μήνες ή χρόνια μετά το χειρουργείο;
Είναι πιθανή αλλά όχι συχνή (περίπου 2.8%) η δημιουργία έλκους στο σημείο αναστόμωσης του στομάχου με το έντερο. Αντιμετωπίζεται με χορήγηση φαρμάκων. Άλλα προβλήματα που μπορεί να παρουσιαστούν είναι η παλινδρόμηση (2%) και διάρροιες (0.2%). Με τα μέχρι στιγμής δεδομένα γνωρίζουμε ότι μακροπρόθεσμα περίπου 2% των ασθενών θα χρειαστούν εκ νέου επέμβαση είτε για υπερβολική απώλεια βάρους(0.7%), είτε για ανεπαρκή απώλεια βάρους(0.7%), ή τέλος για την αντιμετώπιση της αλκαλικής παλινδρόμησης(0.3%). Η αλκαλική παλινδρόμηση(η παλινδρόμηση της χολής στο στομάχι) ήταν η κύρια αιτία που η επέμβαση αντιμετωπίστηκε αρχικά με σκεπτικισμό δεδομένου ότι αυτή η παλινδρόμηση μπορεί να είναι αιτία ανάπτυξης νεοπλασίας. Κάτι τέτοιο όμως δεν έχει τεκμηριωθεί ποτέ και επιπλέον με την τροποποίηση της μεθόδου και την εφαρμογή της αντιπαλινδρομικής τεχνικής η πιθανότητα αυτή έχει εξαλειφθεί τελείως.
Είναι μέθοδος αναστρέψιμη;
Σε αντίθεση με άλλες μεθόδους όπως το γαστρικό μανίκι(αν και το γαστρικό μανίκι θεωρείται πλέον αυτό-αναστρέψιμη μέθοδος αφού το στομάχι αυτό-διαστέλλεται με το πέρασμα του χρόνου) η μέθοδος αυτή είναι αναστρέψιμη και είναι δυνατή η πλήρης αποκατάσταση της συνέχειας του γαστρεντερικού σωλήνα. Μέχρι στιγμής σε ελάχιστους ασθενείς έχει εφαρμοστεί η αναστροφή της μεθόδου και κυρίως σε ασθενείς που έχασαν πολύ περισσότερο από το αναμενόμενο. Το αναμενόμενο είναι περίπου 70-80% του πλεονάζοντος βάρους και η απώλεια αυτή φαίνεται να διατηρείται σε βάθος χρόνου στους περισσότερους ασθενείς.
Γίνεται η επέμβαση αν έχω γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;
Ίσως είναι η ιδανικότερη λύση. Γνωρίζουμε πλέον ότι οι περιοριστικού τύπου επεμβάσεις δεν ενδείκνυνται σε άτομα με πρόβλημα παλινδρόμησης. Ιδιαίτερα με το γαστρικό μανίκι, 2-3 χρόνια μετά την επέμβαση, η παλινδρόμηση είναι δυνατόν να επιδεινωθεί σε τέτοιο σημείο που να χρειάζεται επανεπέμβαση μόνο για αυτήν την αιτία. Ο γαστρικός δακτύλιος μπορεί να αφαιρεθεί σε περίπτωση σοβαρής παλινδρόμησης, η παλινδρόμηση υποχωρεί, ελλοχεύει όμως πάντα ο κίνδυνος της επανάκτησης των κιλών. Για αυτούς τους λόγους, σε παχύσαρκα άτομα με παλινδρόμηση ή ακόμη και σε αυτούς που υπεβλήθησαν σε δακτύλιο ή μανίκι και εξακολουθούν να έχουν παλινδρόμηση η επέμβαση της γαστρικής παράκαμψης μιας αναστόμωσης φαίνεται να είναι η ιδανική λύση. Η βελτίωση της παλινδρόμησης επιτυγχάνεται με δυο τρόπους. Πρώτον, η απώλεια βάρους και κατά συνέπεια η απώλεια σπλαχνικού λίπους βελτιώνουν την παλινδρόμηση και δεύτερον η έλξη που ασκεί η αναστόμωση στην καρδιοισοφαγική γωνία αποτρέπει την παλινδρόμηση.
Σε σχέση με τις άλλες επεμβάσεις που πλεονεκτεί;
Ας τις πάρουμε με σειρά βαρύτητας.
1.Xολοπαγκρεατική παράκαμψη. Είναι μια επέμβαση πολύ τραυματική και ιδιαίτερης βαρύτητας με περίπου 20 θανάτους για κάθε 1000 ασθενείς που χειρουργούνται. Δεν είναι αναστρέψιμη, αφαιρείται μεγάλο τμήμα του στομάχου, προκαλεί δυσαπορρόφηση, διάρροιες, χρειάζεται δια βίου λήψη ασβεστίου και βιταμινών, είναι δυνατόν να προκαλέσει απίσχναση από δυσαπορρόφηση πρωτεϊνών.
2.Γαστρική παράκαμψη τύπου RYGB. Χρησιμοποιείται σε μεγάλη συχνότητα. Οι θάνατοι είναι περίπου 5 για κάθε 1000 επεμβάσεις. Υπάρχουν 2 αναστομώσεις και η προσθήκη της δεύτερης αναστόμωσης προκαλεί σε ποσοστό 2-5% εσωτερικές κήλες για τις οποίες απαιτείται συχνά επανεπέμβαση. Κάτι τέτοιο δεν συμβαίνει με την γαστρική παράκαμψη μιας αναστόμωσης. Επιπλέον μπορεί να παρουσιαστούν προβλήματα στην αναστόμωση του στομάχου με το λεπτό έντερο, δηλ είτε στένωση οπότε χρειάζεται διαστολή, είτε διαστολή οπότε χρειάζεται η τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου. Συνολικά το ποσοστό επιπλοκών μπορεί να φθάσει στα επίπεδα το 20%
3. Γαστρικό Μανίκι. Αφαιρείται το 80% του στομάχου, η μέθοδος δεν είναι αναστρέψιμη. Το 30-40% των ασθενών 3 έτη μετά την επέμβαση παρουσιάζουν σοβαρού βαθμού παλινδρόμηση και αρκετοί θα χρειαστούν επανεπέμβαση ανεξάρτητα από την επιτυχή κατάληξη ή όχι της απώλειας βάρους. Με βάση πρόσφατες μελέτες το ποσοστό αποτυχίας σε βάθος δεκαετίας είναι περίπου 60%.
4. Γαστρικός Δακτύλιος. Αν και είναι η ασφαλέστερη μέθοδος και επιπλέον αναστρέψιμη, δυστυχώς δεν έχει την ίδια αποτελεσματικότητα σε όλες τις κατηγορίες ασθενών. Απαιτείται συνεχής συμμόρφωση του ασθενούς και προσήλωση στις διαιτητικές οδηγίες, καθώς επίσης και τακτική παρακολούθηση. Η έλλειψη αποτελεσματικότητας μπορεί να οδηγήσει στη διατήρηση του περιορισμού σε υψηλά επίπεδα για μεγάλα χρονικά διαστήματα, συχνά χωρίς καμία βελτίωση στην απώλεια βάρους. Αντίθετα, μπορεί να αυξήσει το ποσοστό επιπλοκών. Με βάση την αποκτηθείσα εμπειρία η αποτελεσματικότητα του δακτυλίου μετριάζεται σε ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή διαφραγματοκήλη, ασθενείς που πάσχουν από μεταβολικό σύνδρομο, έχουν κεντρικού τύπου παχυσαρκία και υψηλό ΒΜΙ και παρουσιάζουν διατροφικές διαταραχές όπως τσιμπολόγημα.
Μπορεί να γίνει και σε περιπτώσεις που ο δακτύλιος ή το γαστρικό μανίκι απέτυχαν;
Σε περίπτωση αποτυχίας μιας μεθόδου περιοριστικού τύπου σε καμία περίπτωση δεν επιτρέπεται η μετατροπή της σε μέθοδο που είναι πάλι περιοριστικού τύπου. Δηλαδή ασθενείς στους οποίους απέτυχε ο γαστρικός δακτύλιος δεν ενδείκνυται το γαστρικό μανίκι και βέβαια αν αποτύχει το γαστρικό μανίκι δεν τοποθετούμε γαστρικό δακτύλιο. Οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται περιορισμό της προσλαμβανόμενης τροφής και κυρίως κάποιο βαθμό δυσαπορρόφησης και η επέμβαση της γαστρικής παράκαμψης μίας αναστόμωσης έχει απόλυτη ένδειξη. Ο βαθμός δυσαπορρόφησης και κατά συνέπεια το μήκος του εντέρου που δεν θα συμμετέχει στην απορρόφηση θρεπτικών συστατικών καθορίζεται ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς(ηλικία, φύλο, συνυπάρχουσες παθήσεις). Η γαστρική παράκαμψη μιας αναστόμωσης ενδείκνυται ακόμη και σε εκείνους που παρουσίασαν επανάκτηση ή ανεπαρκή απώλεια βάρους μετά από αποτυχία του δακτυλίου αρχικά και στη συνέχεια αποτυχία στο γαστρικό μανίκι. Η επέμβαση σε αυτούς τους ασθενείς έχει σαφώς μεγαλύτερη διάρκεια και συνεπάγεται περισσότερους κινδύνους.
Tι είναι αυτό που την κάνει περισσότερο ελκυστική σαν επέμβαση σε σχέση με τις άλλες;
Είναι επέμβαση χαμηλού κινδύνου σε σχέση με τις άλλες μορφές γαστρικής παράκαμψης και σε σχέση με το γαστρικό μανίκι. Έχει περισσότερους κινδύνους σε σχέση με το δακτύλιο
Προκαλεί απώλεια βάρους χωρίς ιδιαίτερες διατροφικές διαταραχές
Η διαιτητική συμμόρφωση είναι εύκολη
Ο χειρουργικός χρόνος είναι περίπου 2 ώρες
Η παραμονή στην κλινική είναι 2-3 ημέρες
Μικρή απώλεια αίματος
Ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος
Μεγάλη ικανοποίηση από πλευρά ασθενών
Είναι μέθοδος αναστρέψιμη και μετατρέψιμη
Προκαλεί λίγες συμφύσεις και καθόλου εσωτερικές κήλες
Χαμηλό ποσοστό αποτυχίας
Απαιτείται λίγος χρόνος για την ανάρρωση του ασθενούς
Γρήγορη επιστροφή στην εργασία
Διατήρηση σε βάθος χρόνου της απώλειας βάρους
Δεν εισάγονται ξένα σώματα
MEDIA
DIGITAL MEDIA STUDIO
